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Assurance Soins de santé

Vos soins de santé prestés à l’étranger sont remboursés comme ils le seraient en Belgique grâce à notre assurance complémentaire Soins de santé. Vos frais sont couverts dans le monde entier sans limite annuelle.

Que couvre cette assurance ?

Notre assurance Soins de santé couvre les même frais que ceux couverts par l'assurance maladie-invalidité obligatoire belge. Les frais suivants sont notamment couverts :

  • l'hospitalisation, l'accouchement et la physiothérapie,
  • l'orthodontie (moyennant l’accord préalable du médecin-conseil de la Sécurité Sociale d’Outre-Mer),
  • les médicaments antipaludéens,
  • les vaccins,
  • le transport en ambulance : prise en charge à concurrence de 100 € maximum dans le cadre d’un transfert vers un hôpital ou un centre hospitalier. Le patient doit être médicalement reconnu incapable de se déplacer par ses propres moyens ou par les transports en commun.

Les frais suivants ne sont pas couverts :

  • homéopathie,
  • acupuncture,
  • ostéopathie,
  • couronnes dentaires, bridges et implants,
  • rapatriement.

Pour en savoir plus, consultez nos conditions générales.

Quel est le montant de la cotisation ?

Attention : vous devez avoir souscrit à la formule de base pour souscrire à ce contrat.

Il existe deux types de cotisations :

Type de cotisation Type de contrat Montant
AC Individuel (comme particulier) ou collectif (via l’employeur)  €/mois (à l’indice en vigueur au )
BC collectif (via l’employeur)  €/mois
Types de cotisation :
Cotisation AC
Type de contrat Individuel (comme particulier) ou collectif (via l’employeur)
Montant  €/mois (à l’indice en vigueur au )
Cotisation BC
Type de contrat collectif (via l’employeur)
Montant  €/mois

Quel est le montant du remboursement ?

En Belgique

Si les frais ont été engagés en Belgique, ils sont remboursés suivant les barèmes de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI). Vous bénéficiez donc d’un remboursement identique à celui offert par une mutualité belge.

Votre employeur a conclu un contrat de type BC pour vous ? Dans ce cas, le remboursement de ces frais peut atteindre le double du remboursement prévu par les barèmes de l’INAMI (sans jamais excéder le montant réellement dépensé).

Hors de la Belgique

Si les frais ont été engagés en dehors de la Belgique, ils sont remboursés à concurrence de 75 % des coûts réellement payés, qu’il s’agisse d’un contrat de type AC ou BC. Attention, cela concerne uniquement les frais considérés comme remboursables par l’INAMI.

Qui a droit à cette assurance complémentaire ?

Vous en tant qu'assuré et tous les membres de votre famille reconnus comme personnes à charge. Pour les contrats individuels, un stage de six mois est prévu, sauf dans les cas suivants :

  • si vous étiez couvert(e) par un autre contrat soins de santé à la Sécurité Sociale d’Outre-Mer,
  • si vous étiez assujetti(e) jusque-là à la sécurité sociale d’un pays de l'EEE(Nouvelle fenêtre) ou de la Suisse,
  • si vous venez de finir vos études.

Le contrat Soins de santé couvre également les personnes à votre charge. C'est pourquoi vous devez nous fournir les documents nécessaires afin d'indiquer quelles personnes sont à votre charge.

Pour un conjoint, vous nous transmettez…

  1. Une déclaration de la dernière mutualité ou institution belge ou non belge similaire, mentionnant la date de fin de l'assurance précédente. Vous n'êtes pas tenu(e) de fournir cette attestation si votre conjoint est en interruption de carrière, bénéficiant d'allocations de l'ONEM.
  2. En cas d'interruption de carrière : formulaire C62 de l'ONEM.
  3. Une déclaration sur l'honneur attestant que vous bénéficiez de revenus suffisamment bas pour être reconnu(e) comme personne à charge (formulaire ONSS)(.pdf-Nouvelle fenêtre).
  4. Un extrait de votre acte de mariage. Si vous n'êtes pas marié(e) en Belgique, ce document doit être validé par les autorités belges.

Pour un partenaire cohabitant, vous nous transmettez…

  1. Une déclaration de la dernière mutualité ou institution belge ou non belge similaire, mentionnant la date de fin de l'assurance précédente. Vous n'êtes pas tenu(e) de fournir cette attestation si votre cohabitant(e) est en interruption de carrière, bénéficiant d'allocations de l'ONEM.
  2. En cas d'interruption de carrière : formulaire C62 de l'ONEM.
  3. Une déclaration sur l'honneur attestant que vous bénéficiez de revenus suffisamment bas pour être reconnu(e) comme personne à charge (formulaire ONSS)(.pdf-Nouvelle fenêtre).
  4. Une déclaration des autorités locales attestant que vous cohabitez depuis plus de 6 mois. Cette déclaration n'est pas nécessaire si vous êtes officiellement enregistré(e) comme cohabitant(e) en Belgique depuis 6 mois.

Pour les enfants et petits-enfants, vous nous transmettez…

  1. Un acte de naissance. Si l'enfant est né à l'étranger, ce document doit être validé par les autorités belges.
  2. Si les enfants ou petits-enfants sont âgés de plus de 18 ans et de moins de 25 ans : une attestation de scolarité ou une attestation de contrat d'apprentissage, à nous fournir tous les ans.
  3. Pour les petits-enfants : une déclaration des autorités locales attestant que les petits-enfants habitent effectivement sous le même toit que vous ainsi que tout document prouvant qu'ils sont effectivement à charge.

Comment être remboursé(e) ?

Vous devez envoyer une demande de remboursement à la Sécurité Sociale d’Outre-Mer dans les 36 mois qui suivent la prestation médicale. Vous utilisez pour cela le Feuillet récapitulatif des frais médicaux pour remboursement(.pdf-Nouvelle fenêtre). N'oubliez pas d'indiquer votre adresse de paiement et votre adresse de contact.

Vous trouverez toutes les informations relatives à une demande d'intervention sur la page « Demande d'intervention Soins de santé ».

Pour les frais médicaux engagés en Belgique

Afin d'obtenir un remboursement de vos frais, vous devez nous fournir les preuves suivantes :

  • Pour les soins : l'attestation officielle - un formulaire répondant aux exigences de l'INAMI.
  • Pour les médicaments : l’annexe 30 délivrée par le pharmacien.

En cas d’hospitalisation en Belgique, la SSOM peut intervenir directement auprès de l’hôpital pour couvrir les frais à charge de l’organisme assureur. C’est le régime du tiers-payant. L’hôpital vous facture ensuite les montants et suppléments à votre charge.

Les montants à charge du patient peuvent être plus ou moins importants selon le choix de l’établissement hospitalier, du type de chambre (particulière ou commune) ou de votre médecin ou prestataire de soins (conventionné ou non).

Avant votre hospitalisation, contactez le service Soins de santé (e-mail : sds-om@rsz.fgov.be) afin d’obtenir une attestation de prise en charge.

Si vous avez souscrit au contrat BC, la SSOM interviendra en partie dans le remboursement des suppléments à votre charge. Ce complément vous assurera un remboursement pouvant aller jusqu’au double du remboursement prévu par l’Institut National de la Maladie et Invalidité (INAMI).

Deux cas sont possibles :

  • Vous êtes hospitalisé : l’hôpital doit préalablement nous envoyer une demande d’engagement de paiement (document papier 721bis).
  • Vous bénéficiez de soins ambulatoires : vous nous demandez un document de prise en charge en cas de soins ambulatoires.

Pour les frais médicaux engagés en dehors de la Belgique

Pour les soins de santé, vous devez présenter l'attestation de soins ou la facture originale. Pour être valable, cette attestation doit :

  • préciser le nom et le prénom du bénéficiaire des soins, la date de la prestation, l’identification et la qualité du prestataire des soins,
  • préciser la nature exacte des soins donnés et le montant payé pour chaque prestation,
  • être rédigée dans l'une des langues suivantes : néerlandais, français, allemand, anglais, espagnol et portugais. Si votre attestation est rédigée dans une autre langue, n’oubliez pas de la faire traduire dans l’une des trois langues nationales,
  • être payée intégralement et accompagnée de la preuve de paiement (sur l’attestation ou en annexe).

Les frais pharmaceutiques doivent être accompagnés de la prescription médicale des médicaments ainsi que de la facture remise par le pharmacien. Le nom et le prix de chaque médicament doivent figurer sur cette facture.

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